Conteúdo para toda família

Pediatria
Dr. Heber Hamilton Quintella

Distúrbio Miccionais

da Criança

 

De acordo com a terminologia padronizada, a enurese é definida como qualquer perda urinária involuntária que ocorra durante o sono em uma criança com pelo menos cinco anos de idade. A enurese pode ainda ser dividida em dois grupos:

 - Enurese Noturna Monossintomática (ENM): crianças que apresentam perdas noturnas sem nenhum

outro sintoma do trato urinário inferior e sem história de disfunção miccional.

- Enurese Noturna Não Monossintomática (ENNM): crianças que apresentam perdas noturnas associadas a sintomas do trato urinário inferior como urgência, perdas urinárias diurnas e poliúria.

A ENM é um problema comum e tem uma alta prevalência na população pré-escolar (10%). A partir dessa idade, o índice de resolução espontânea é de 15% ao ano, sendo que, aos 15 anos, somente cerca de 1-2% da população apresenta enurese. Na vida adulta apenas 0,5% continua a enfrentar o problema. Os meninos são mais acometidos que as meninas e em um estudo envolvendo 10.960 crianças nos estados Unidos, a prevalência da enurese em meninos nas idades de 7 e 10 anos era de 90% e 7%, respectivamente, enquanto nas meninas de mesmas idades, a prevalência era de 6% e 3%.

O tratamento da ENM é importante para minimizar o impacto negativo que a condição causa sobre a saúde emocional da criança. Não deve ser protelado simplesmente porque o problema pode-se resolver ao longo do tempo. As opções terapêuticas hoje disponíveis resultam em resolução das perdas urinárias na maioria das crianças, e a cura ou controle efetivo pode ser obtido, independentemente da idade em que o tratamento é iniciado.

O ENM é conhecida por ser uma doença multifatorial com uma variedade de penetração dos mecanismos fisiopatológicos subjacentes. Os três principais mecanismos que participam em sua patogênese são: poliúria noturna, hiperatividade detrusora e aumento do limiar do despertar do sono.

Uma alteração no limiar do despertar do sono está invariavelmente presente. As crianças não despertam em consequência da sensação de bexiga cheia e/ou da contração detrusora.

Em relação à poliúria noturna, existem várias evidencias de que a criança enuréticas produzem quantidades desproporcionalmente maiores de urina durante a noite. Essa poliúria é muitas vezes explicada pela falta do pico noturno do hormônio antidiurético vasopressina produzido pela neuro-hipófise.

Sabe-se que existe uma variação circadiana no ritmo de secreção do vasopressina, com um aumento durante o período noturno, que normalmente causa redução na produção noturna de urina e correspondente aumento da sua osmolaridade. A redução no volume urinário permite que o sono não seja perturbado pelo enchimento vesical.

Observou-se que dois terços das crianças com ENM não apresentam o pico de secreção de vasopressina, fazendo com que a produção urinária ultrapasse a capacidade funcional da bexiga.

Algumas considerações, porém, são importantes na patogênese dessa condição. Primeiramente, nem todas as crianças enuréticas são poliúricas; algumas crianças poliúricas permanecem secas durante toda a noite e ao invés de apresentarem enurese, cursam com noctúria, além disso, nem todos os pacientes que apresentam poliúria tem deficiência de vasopressina, e por fim, a poliúria não explica por que essas crianças não conseguem despertar durante o sono.

Algumas crianças enuréticas apresentam hiperatividade detrusora. Essas apresentam capacidade vesical normal durante o sai, entretanto, desenvolvem hiperatividade detrusora e redução significativa da capacidade vesical durante a noite.

Numa minoria dos casos, algumas comorbidades podem ter um papel importante na patogênese da enurese e devem ser afastadas: as alterações do trato urinário, como infecção urinária, disfunção miccional a anomalias obstrutivas do colo vesical e uretra; as alterações neurológicas, como os disrafismos ocultos e a bexiga neurogênica. Outras afecções que também podem cursar com enurese são a apneia do sono, o diabetes insipidus e a constipação intestinal.

 

Avaliação Clínica

 

Especificamente, a história deve buscar sintomas como urgência, incontinência diurna, manobras de contenção urinária, micção interrompida, jato fraco e a necessidade de uso da prensa abdominal para apresentar a micção. Outro aspecto importante é definir o padrão de funcionamento intestinal, já que as funções urinárias e intestinal estão intimamente relacionadas. Nos casos em que a constipação está presente, se ela não for tratada primeiramente, dificilmente a criança ficará seca.

 

Diário Miccional

 

O diário miccional permite estimar o volume de ingesta líquida e como este se distribui ao longo do dia, além de caracterizar o padrão miccional da criança. Deve ser realizado por no mínimo 48 horas. Através do diário é possível avaliar de maneira objetiva a ocorrência de urgência miccional, perdas urinárias diurnas e a frequência dos episódios de enurese, e confrontar esses dados coma história clínica. Ele possibilita também avaliar a aderência familiar às orientações.

 

Exame físico

 

Na ENM, o exame físico é geralmente normal. Atenção especial deve ser dada à palpação abdominal para identificação de massas ou fecaloma, avaliação da genitália e da região sacral na busca por disrafismos espinais ocultos. As avaliações dos reflexos e da marcha também são preconizadas.

 

Exame Complementares

 

 O único exame complementar que obrigatoriamente deve ser realizado nas crianças com ENM é a urina de rotina. A identificação de glicosúria significa a necessidade de exclusão imediata do diabetes mellitus e a proteinúria sugere uma avaliação mais criteriosa para exclusão de patologias renais.

 

Tratamento

 

Uma vez definido o diagnóstico de ENM, o tratamento pode ser oferecido caso a criança tenha idade a partir dos cinco anos, existia motivação para a realização do tratamento tanto pela criança quanto por seus familiares.

A desmopressina é a única medicação com nível de evidência 1, grau A de recomendação para o tratamento de ENM.

Estima-se que 30% das crianças apresentam uma resposta completa à desmopressina e 40%, uma resposta parcial. Quando se consideram índices de controle do quadro, porém, os percentuais de resultados são bem mais elevados, superiores a 70%.

 

Tratamento Comportamental

 

O tratamento inicia-se através da modificação de comportamento inapropriados que podem contribuir para a persistência da enurese. Dados de ensaios clínicos randomizados sobre a eficácia de terapia comportamental são baixos, mas a experiência clínica sugere que essa abordagem é benéfica. O objetivo fundamental é a obtenção de bons hábitos miccionais e intestinais.

A família e a criança são instruídas a realizar um calendário de noites secas e úmidas para a avaliação do efeito terapêutico das intervenções. A criança é orientada a realizar micções diurnas programadas e antes de dormir. Também deve ser orientada a submeter-se a restrição líquida durante a noite e estimulada a uma maior ingesta líquida durante a manhã e no início da tarde.

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